本人已仔细阅读陕西师范大学网络教育学院招生简章，自愿遵循教育部有关文件精神以及陕西师范大学网络教育学院的有关规定报名。
本人郑重承诺：
1、在报名时所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实有效；
2、提供的学历证书属于国家承认学历的“国民教育系列”范畴；
3、若本人所提供的学历证书在“中国高等教育学生信息网”上查无信息，导致无法毕业，本人愿意承担由此所造成的一切后果。
学生签字：
填表日期： 年 月 日
填 表 须 知
1、本表须用钢笔或签字笔填写，所有项目不得留空。填写时请保持字迹清晰、整洁，易于辨认；
2、所填写的姓名必须与身份证上的姓名完全一致；
3、出生日期必须与身份证号码中的一致，填写的格式为年月日，例如20091218；
4、“毕业证书编号”栏的填写：2000年前的专科毕业证书请按照学校编号填写;2001年起专科毕业证书编号升至17位或18位，请按照编号仔细填写；
5、“生源地”栏填写学习中心所在的省份即可；
6、本表一式两份，一份报学院招生部，一份学习中心留存。
陕西师范大学网络教育学院报名登记表
学员个人基本信息
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姓 名
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| 性 别
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| 出生日期
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| 照
片
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民 族
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| 政治面貌
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| 文化程度
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婚姻状况
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| 出生地
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| 户口所在地
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联系电话
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| 职 业
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联系地址
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| 邮政编码
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证件号码
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工作单位
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| 单位电话
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毕业学校
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| 毕业时间
| 年 月
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毕业证书编号
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| 原毕业院校就读专业
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报考层次
| □高起专 □高起本 □专升本
| 报考专业
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E-MAIL
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| 生源地
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以下部分由学习中心填写
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学生来源
| □自主考试 □成人高考 □普通高考 □其它
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入学方式
| □测试 □免试
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免试条件
| □ 具有国民教育系列专科或专科以上学历，报考高中起点专科
□ 具有国民教育系列本科或本科以上学历，报考高中起点本科或专科起点本科
□ 参加近年全国普通高考或成人高考，成绩达到生源所在地相应分数线（须持准考证
原件以及当地招办开具的考试成绩单原件，并提供准考证、成绩单复印件）
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材料收缴
| □ 身份证复印件 □ 学历证书复印件 □ 学历证书扫描件 □ 照片
□ 教师资格证复印件（教师资格证编号： ）
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学习中心
| 签字：
时间： 年 月 日
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