报名编号： 号
姓名
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| 性别
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| 民族
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| （照片）
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出生日期
| 年 月 日
| 政治面貌
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身份证号
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本人有效通讯地址
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| 邮编
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E-mail联系方式
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| QQ号
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本人有效联系方式
| 固定电话：
| 手机：
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目前本人最高学历
| 请选择：
| A.高中、中专或其他非国民教育毕业证；
B.在读大专； C.大学专科；
D.大学本科 E.其他。
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辅修原因
| 请选择：
| A.全日制在校生； B.未取得毕业证书；
C.未通过入学考试； D.其他。
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辅修专业
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报名学习中心名称
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本人郑重承诺：
| 本人表格所填内容真实有效。本人自愿参加本科专业辅修学习，已经认真阅读并自愿遵守学校本科专业辅修相关规定。
本人签名： 年 月 日
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学习中心意见
| 审批人签名： 年 月 日
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招生办意见
| 签名： 年 月 日
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学籍意见
| 签名： 年 月 日
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备 注
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说明：1.本表一律由报名者本人用钢笔或中性笔认真填写。字迹要工整，不得涂改，空项应注明“无”字，不得空白。
2.此表一式两份，学院招生办和学籍各留一份。